Saúde do Mundo e seu desenvolvimento

Saúde do mundo

Brasil, Rússia, Índia, China e África do Sul (BRICS) são países que têm aumentado sua importância na geopolítica regional e global melhorando a saúde do mundo. Uma iniciativa destes países foi a criação de um banco internacional de desenvolvimento. Considerando que a saúde é em grande parte determinada por fatores sociais, bancos de desenvolvimento (por exemplo, o Banco Mundial) costumam ter atuação expressiva no fortalecimento de sistemas e programas de saúde, no financiamento de pesquisa científica e tecnológica, e na construção da infraestrutura da saúde. A criação deste novo banco pode significar uma nova fase para a saúde global com a entrada de forma mais estruturada de novos atores e organizações para o esforço de construção de um mundo mais saudável.

João Paulo Souza

Brasil, Rússia, Índia, China e África do Sul (BRICS) constituem um grupo de países que representa mais de três bilhões de pessoas (cerca de 40% da população mundial) e gera aproximadamente 25% do Produto Nacional Bruto* mundial. Os países BRICS têm aumentado progressivamente sua importância na geopolítica regional e global, particularmente após o seu agrupamento formal em uma associação multilateral. Parte da agenda geopolítica dos BRICS é impulsionar reformas no sistema internacional e em seus organismos, como as Nações Unidas e suas agências, incluindo o Banco Mundial, o Fundo Monetário Internacional e a Organização Mundial da Saúde. A demanda dos países BRICS é por maior participação nas decisões de alto nível das organizações internacionais, que geralmente são bastante influenciadas pelos países ocidentais que venceram a Segunda Guerra Mundial.

Muitas pessoas que vivem nos países BRICS deixaram a pobreza extrema desde o ano 2000, mas seus habitantes ainda sofrem com cerca de 40% da carga global de doenças. Pelos avanços obtidos e por terem ainda importantes desafios internos à frente, os países BRICS têm frequentemente se posicionado na arena global como parceiros no desenvolvimento de países menos desenvolvidos. Este é o caso, por exemplo, da relação do Brasil com diversos países africanos, onde nosso país tem participado de esforços para a construção de infraestrutura e produção de commodities da saúde, como medicamentos genéricos de custo mais acessível. O posicionamento do Brasil nos países africanos não é a de um país meramente doador de recursos: a contribuição brasileira para a infraestrutura social (incluindo aquela do setor saúde) destes países ocorre frequentemente como parte de operações diplomáticas complexas para abertura de mercados consumidores, venda de serviços de construção civil ou como estratégia de compensação por impactos na exploração de minérios ou petróleo. Investimentos na saúde e em outros setores sociais da economia de países menos desenvolvidos são instrumentos da chamada “diplomacia suave”, que busca exercer influência em outros países sem o uso da força e intimidação (a chamada “diplomacia dura”).

Uma recente iniciativa dos países BRICS foi a criação de um banco internacional de desenvolvimento. Este Banco será sediado na China e cada um dos cinco países contribuirá igualmente para a formação de um fundo de investimento que totaliza US$ 50 bilhões. Considerando que a saúde é em grande parte determinada por fatores sociais, bancos de desenvolvimento (por exemplo, o Banco Mundial) costumam ter atuação expressiva no fortalecimento de sistemas e programas de saúde, no financiamento de pesquisa científica e tecnológica, e na construção da infraestrutura da saúde. Para uma ideia mais clara deste papel, o Banco Mundial aparece em algumas avaliações como um indutor mais poderoso de resultados em saúde que a própria Organização Mundial da Saúde.

Acredita-se que o novo Banco possa realizar investimentos estratégicos no setor saúde uma vez que na Declaração de Fortaleza (que lança o novo Banco) os Chefes de Estado dos países BRICS declararam seu compromisso em tratar de temas sociais em geral e, em particular, a desigualdade de gênero, os direitos das mulheres e assuntos que afetam a população jovem. Esses Chefes de Estado reafirmaram também sua determinação em assegurar a saúde sexual e reprodutiva e os direitos reprodutivos para todos. Em que pese ser esta uma declaração oficial de chefes de Estado, ainda é cedo para saber como as operações do novo banco vão se desenrolar, sendo inclusive mais provável que suas ações sejam focadas no financiamento de obras de infraestrutura, inicialmente nos próprios países membros e possivelmente em países africanos. Seja como for, a criação deste novo banco pode significar uma nova fase para a saúde global com a entrada de forma mais estruturada de novos atores e organizações para o esforço de construção de um mundo mais saudável.

* “Produto Nacional Bruto” = “Produto Interno Bruto” + “Total de rendas recebidas do exterior” – “Total de rendas enviadas ao exterior”

Para saber mais:
• BRICS and Global Health
• BRICS Bank: The New Kid on the Block
• BRICS Declaration Establishing New Development Bank Recognizes Importance of Sexual and Reproductive Health
• Shifting Paradigm: How the BRICS are Reshaping Global Health and Development


Para citar esse artigo:
Souza JP. BRICS, Desenvolvimento e Saúde Global. RESC 2014 Ago;1(3):e21.

Avaliação da Saúde: Conceitos da qualidade

Saúde Global

O desenvolvimento da avaliação da saúde caracteriza-se como uma temática contemporânea e pertinente aos pesquisadores, profissionais, gestores e usuários de serviços de saúde concordantes que os serviços a serem prestados devem ter excelente qualidade. Por sua vez, no campo da avaliação em saúde, a discussão acerca de suas abordagens conceituais e metodológicas encontra-se alicerçada em concepções clássicas. Este artigo apresenta algumas contribuições de renomados autores, sobressaindo os aspectos da investigação da qualidade em saúde.

Avedis Donabedian, médico e especialista em Saúde Pública da Universidade de Harvard, elaborou conceitos fundamentais na área de avaliação da qualidade do cuidado médico, por meio da análise de três dimensões: estrutura, processo e resultado. Em sua obra “Promoting quality through evaluating the process of patient care” buscou esclarecer como é complexa a sistematização da avaliação do processo de assistência médica. No cuidado médico há muitos fatores envolvidos, desde o que o paciente reconhece como necessidade ao que os profissionais consideram como demanda de saúde. O uso do serviço, assim como os resultados esperados, dependem de uma série de antecedentes, e envolvem interações de diferentes fatores principalmente no processo assistencial, que influenciarão a qualidade.

Outro importante estudo de Donabedian foi “The seven pillars of quality” [1], no qual o autor apresenta sete atributos a serem analisados na prestação dos serviços de saúde. Os atributos são: a eficácia, ou seja, a capacidade de promover a saúde da melhor maneira possível; a efetividade, que significa o grau de melhoria em saúde proporcionado à população/comunidade alvo do serviço; a eficiência, entendida como o melhor serviço prestado com um menor custo. A otimização, quarto atributo descrito como o melhor resultado obtido com o recurso disponível; a aceitabilidade, que leva em consideração as expectativas dos pacientes frente aos serviços de saúde ofertados; o sexto atributo seria a legitimidade – aceitação do serviço prestado pela população alvo – e; a equidade, atributo de adequar os recursos às especificidades das necessidades individuais. Apesar do artigo ter sido publicado em 1990, os sete pilares da qualidade continuam sendo considerados como padrão ouro no desenvolvimento das avaliações em saúde.

No cenário nacional, o capítulo “Conceitos, abordagens e estratégias para a avaliação em saúde”, escrito pela médica e professora Ligia Maria Vieira da Silva [2], experte em avaliação de políticas de saúde e determinantes sociais da saúde, propõe estratégias e caminhos a serem seguidos pelo avaliador, ao mesmo tempo em que discorre sobre a amplitude e limites de vários conceitos de avaliação em saúde. Apresenta uma definição ampla quando coloca que “a avaliação em saúde é um julgamento sobre uma prática social”, desde as ações do cotidiano até aquelas relacionadas ao trabalho nos seus diversos âmbitos ou sobre qualquer um dos seus componentes, com o objetivo de auxiliar na tomada de decisões. Ademais, referindo-se à Donabedian, descreve os elementos passíveis de análise em estudos de avaliação: estrutura (recursos humanos, materiais e organizacionais), processo (relação entre o usuário e o profissional, relação entre profissional e o gestor), e resultados (exames, consultas médicas, dentre outros).

Em síntese, pode-se concluir que a conceituação da avaliação em saúde, abarcando a qualidade do cuidado, é uma tarefa complexa, que tem sido explorada por diversos autores nacionais e internacionais, entre os quais recomendamos estes clássicos como leituras imprescindíveis ao aprofundamento nos meandros deste tema.

Para saber mais:
• The seven pillars of quality [1]
• SILVA LMV. Conceitos, abordagens e estratégias para a avaliação em saúde. Cap. 1, p. 15-39. In: HARTZ ZMA e SILVA LMV (Orgs.) Avaliação em saúde: dos modelos teóricos à pratica da avaliação de programas e sistemas de saúde. Salvador/Rio de Janeiro: EDUFBA/Fiocruz, 2005. 275 p. [2]
• Avaliação em saúde: dos modelos conceituais à prática na análise da implantação de programas [3]


Para citar esse artigo:
Camargo HPM, Freato Gonçalves AMR, Pinto IC, Forster AC, Ferreira JBB. Conversando sobre Avaliação em Saúde: Conceitos e aspectos da qualidade. RESC 2015 Fev;2(2):e78.

A saúde em relação a APS

A saúde em relação a APS

A saúde em relação a APS envolve diferentes profissionais e serviços, configura-se em ampla possibilidade de revisão de aspectos relacionados à estrutura, desempenho do sistema e situação de saúde da população. No contexto da Atenção Primária à Saúde (APS) a introdução de mecanismos de avaliação que subsidiem decisões acerca das políticas de saúde tem ganhando destaque, principalmente, pela potencialidade inerente aos resultados de avaliações em proporcionar mudanças de práticas. A avaliação da APS deve ser percebida como uma estratégia para o planejamento em saúde e alcance da qualidade das ações e serviços prestados nos mais diversificados cenários. Saiba mais na terceira resenha produzida no âmbito da disciplina “Tópicos em Métodos e Abordagens de Avaliação em Saúde”, do Programa de Pós-Graduação Saúde na Comunidade (FMRP-USP).

Maraiza Alves Freitas, Amanda Goshima Kronka, Bruna Ré Carvalho, Haline Fernanda Canelada, Lucila Hirooka, Ione carvalho Pinto, Aldaísa Cassanho Forster, Janise Braga Barros Ferreira

As transformações sociais e a definição de um novo modelo assistencial na Atenção Primária à Saúde – APS, a partir da implantação da Estratégia de Saúde da Família (ESF), em 1994, tem determinado mudanças de prática, reestruturação de serviços e da rede de saúde. Na perspectiva da melhoria da qualidade dos serviços de APS o processo de avaliação apoia a tomada de decisão e contempla desde um conjunto de ações de caráter subjetivo até as pesquisas avaliativas que utilizam de métodos e técnicas que permitem maior objetividade.

A avaliação dos serviços de APS em seus diversos aspectos tem se expandido desde 1998 com iniciativas do Ministério da Saúde (MS) sob o pressuposto de fortalecimento da APS como ordenadora da rede do sistema de saúde. As avaliações iniciais da APS focaram o monitoramento da estrutura, processo e resultado por meio de dados obtidos nos sistemas de informação em saúde e de avaliações normativas [1].

Para Sala & Mendes [2] a grande maioria dos estudos de avaliação da APS aborda o seu desempenho, sob diferentes perspectivas conceituais e operacionais, considerando as ações em saúde e relacionando o desempenho ao contexto demográfico e sociopolítico dos municípios. Os municípios com distintos contextos populacionais e de desenvolvimento social determinam diferentes evoluções na saúde em relação a APS no que se refere ao seu desempenho e nos perfis de saúde da população. A avaliação da APS, realizada a partir de uma série histórica de indicadores de saúde, do período de 2000 a 2009, no estado de São Paulo, mostrou que há não apenas a expansão da oferta de APS, mas também um aumento na qualidade das ações, aspecto este que evidencia a preocupação da qualificação da APS a medida que esta se expande.

No estado de São Paulo foi implantado, no ano de 2010, um sistema de auto-avaliação para a APS, denominado Quali-AB. Segundo Castanheira et al [3] a abordagem avaliativa do Quali-AB está direcionada ao cotidiano dos gerentes e profissionais que estão diretamente envolvidos no processo do cuidado, incorporando como objeto a organização do processo de trabalho. Trata-se de uma auto-avaliação que aborda centralmente indicadores de processos, mais do que os de estrutura e de resultados.
Ao utilizar indicadores de processos a avaliação tem seu foco na dinâmica dos processos de trabalho, na forma de sua realização e em suas necessidades.

O MS instituiu através da Portaria nº 1.654 de 19 de Julho de 2011, o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica – PMAQ – AB, cujos objetivos contemplam a inovação na gestão da APS, valorizando os processos de auto-avaliação, monitoramento e avaliação, apoio institucional e educação permanente [4]. O PMAQ-AB está estruturado em quatro etapas que se complementam, formando um ciclo contínuo, na premissa de que o exercício avaliativo na APS deva ser contínuo e permanente, constituindo-se como uma prática comum de monitoramento e avaliação pela gestão, coordenação, equipes e profissionais [5]. Composto por indicadores de desempenho e monitoramento o instrumento de auto-avaliação e avaliação externa contemplam aspectos relacionados à estrutura, processo e resultados em APS, o que caracteriza o PMAQ-AB com um programa de avaliação cujos resultados podem fundamentar mudanças amplas em serviços da saúde em relação a APS, no tocante aos processos de trabalho e gestão.

Considerando que a efetividade da APS, no contexto brasileiro, é influenciada por múltiplos fatores (recursos financeiros, estrutura física, suficiência e qualificação dos profissionais de saúde, entre outros) a institucionalização da avaliação no cotidiano dos serviços de saúde, tendo em conta as evidências disponíveis, o grau de adequação das práticas e os padrões de qualidade, é um mecanismo essencial para o fortalecimento do modelo de atenção, bem como para o planejamento e a gestão em saúde.

Para saber mais:
• Avaliação na Atenção Básica em Saúde: Caminhos da institucionalização, Ministério da Saúde [1]
• Perfil de indicadores da atenção primária à saúde no estado de São Paulo: Retrospectiva de 10 anos [2]
• QualiAB: Desenvolvimento e validação de uma metodologia de avaliação de serviços de atenção básica [3]
• Portaria nº 1.654, de 19 de julho de 2011, Ministério da Saúde do Brasil [4]
• Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ): Manual Instrutivo, Ministério da Saúde [5]


Para citar esse artigo:
Freitas MA, Kronka AG, Carvalho BR, Canelada HF, Hirooka LB, Pinto IC, Forster AC, Ferreira JBB. Avaliação em saúde no contexto da Atenção Primária à Saúde. RESC 2015 Mar;2(3):e87.

Médico da família e comunidade: a especialidade da atenção primária

Médico da família

Como é ser médico da família? Medicina de Família e Comunidade é uma especialidade pouco conhecida, mas rica em humanização. O atendimento é feito a todas as pessoas da família através de uma abordagem biopsicossocial. A atuação médica transcende o atendimento do indivíduo e sua família pois deve alcançar a gestão da equipe. Saiba mais sobre a especialidade na editoria da Atenção Primária à Saúde. Nádia Santos Miranda Duarte

Medicina de Família e Comunidade é uma especialidade pouco conhecida apesar de existir há cerca de trinta anos, e contar com pelo menos 20 anos de implementação da Estratégia de Saúde da Família pelo Ministério da Saúde do Brasil.

Conceitualmente, o médico de família atua juntamente a uma equipe composta por enfermeira, auxiliar/técnico de enfermagem, agentes comunitários de saúde e, em algumas equipes, cirurgião-dentista e auxiliar/técnico em saúde bucal. A equipe atende a população adscrita em uma área delimitada, sendo um total de 3000 a 4000 pessoas por equipe, e todas as pessoas daquelas famílias, independente da idade, são atendidas pelo mesmo médico.

A maioria dos médicos de família atua diretamente no SUS, contudo, nos últimos 10 anos, muitos deles também estão em busca de outras formas de atuação, como atendimento em convênios, “homecares”, cargos de gestão como secretário de saúde, preceptoria em residência médica, docência e, mais recentemente, coordenação ou tutoria do programa Mais Médicos e Provab (Programa de valorização da atenção básica).

Médico da família
Médico da família

A essência da especialidade é a abordagem biopsicossocial realizada através do atendimento individual, em grupo e das informações obtidas pelos demais membros da equipe. A consulta médica é centrada na pessoa: não é abordado só o que ela tem, mas o que ela sente. Analisamos não só a hipótese diagnóstica, como também o contexto social e emocional, pois acreditamos que relações interpessoais, familiares ou profissionais estão diretamente relacionados a diversas patologias.

Além da abordagem biopsicossocial, esta especialidade atribui uma função de coordenação. É importante que coordene o cuidado do paciente e da comunidade, bem como a gestão da equipe de saúde. O paciente pode necessitar de seguimento em outras especialidades do setor secundário ou terciário, mas também o fará conosco, pois nós realizamos todo o cuidado continuado. O médico de família deve desenvolver a habilidade de gestão da equipe. Dividir tarefas, delegar funções e estimular motivação nos colegas de trabalho são desafios e, também, a chave para ter melhores resultados no trabalho em equipe.

Ser médico de família e comunidade nos proporciona a alegria de ajudar o paciente, muitas vezes já avaliado por diversas especialidades, mas não abordado de forma integral e longitudinal.

– Para citar esse artigo:
Duarte NSM. Como é ser médico de família? RESC 2014 Dez;1(7):e55.

Saúde global: Prioridades do milênio e seus desafios

Saude Global

A Saúde global em 2000, os Estados-Membros da ONU estabeleceram os Objetivos do Desenvolvimento do Milênio a serem cumpridos até o ano de 2015. São oito objetivos, 18 metas e 48 indicadores técnicos para medir o progresso em direção a estes objetivos.

As diretrizes foram determinadas, entretanto nota-se que as metas para atingir os objetivos do milênio ainda estão aquém de serem atingidas. Desta forma, a questão que nos perdura é: Por que a realidade nos apresenta um quadro em que muitas dessas barreiras ainda não foram ultrapassadas? Esses ideais são possíveis de serem concretizados na prática?

Lívia Castro Crivellenti

“How can we call human beings free and equal in dignity when over a billion of them are struggling to survive on less than one dollar a day, without safe drinking water, and when half of all humanity lacks adequate sanitation”?(Anan, 2000)

A trajetória histórica do século XXI tem nos elucidado um verdadeiro paradoxo frente à saúde global: estão cada vez mais notáveis as descobertas científicas, avanços tecnológicos e desenvolvimento de pesquisas no campo biomédico e, ao mesmo tempo, ainda convivemos com a mácula das inequidades sociais que assolam o cenário da saúde. Estimativas de que 18 milhões de pessoas morrem todo ano de doenças relacionadas com a pobreza, entre outras desigualdades, compõe este lamentável quadro.

Diante deste contexto, emerge a necessidade de melhorar e ampliar a qualidade da prestação dos serviços à saúde, a fim de promover e garantir uma prioridade essencial e um dos principais desafios da saúde global: a equidade em saúde.

Diversos países e organizações internacionais estabeleceram em 2000 os Objetivos do Desenvolvimento do Milênio a serem cumpridos até o ano de 2015. São oito objetivos, 18 metas e 48 indicadores técnicos para medir o progresso em direção a esses objetivos.

Apesar das particularidades de cada região do globo em relação às prioridades de saúde, os objetivos exercem papel importante para o avanço da igualdade na saúde global e apresentam em comum certa capacidade resolutiva de responder as principais causas de morbimortalidade dos países em desenvolvimento.

As diretrizes foram estabelecidas, mas nota-se que as metas para atingir os objetivos do milênio ainda estão aquém de serem atingidas. Desta forma, a questão que nos perdura é: Por que a realidade nos apresenta um quadro em que muitas dessas barreiras ainda não foram ultrapassadas? Esses ideais são possíveis de serem concretizados na prática?

Pode-se destacar como um dos empecilhos notáveis e talvez o elemento crítico para atingir os objetivos do milênio a problemática da dissociação entre a carga da doença entre as populações mais vulneráveis e os esforços financeiros globais concentrados, em sua maioria, em pesquisas em saúde nos problemas dos países desenvolvidos.

Uma explicação plausível para este fato é o argumento de que existem poucos recursos financeiros para investir em tratamentos novos para combater doenças que acometem as populações mais vulneráveis, pois as empresas farmacêuticas não conseguem recuperar os custos do desenvolvimento investido. Pode-se entender que esta lógica prioriza o retorno econômico, em que a saúde, neste caso, é sinônimo de mercadoria. Em parte, no desenvolvimento de medicamentos impera-se uma “base de demanda” e não uma “base de necessidade”. Apesar das doenças que predominantemente afligem os pobres terem um impacto relevante na saúde global elas não geram mercados rentáveis o suficiente para incentivar o investimento privado

Alcançar os objetivos do milênio não será uma tarefa muito fácil. Será fundamental a priorização das condições de saúde das populações marginalizadas, que garantam educação comunitária em saúde, capacitação profissional, diminuição da carga de doenças com base em mudanças estruturais-sociais, alocação adequada dos recursos e prevenção e tratamento de doenças a curto e longo prazo.

Além disso, vale ressaltar que organizar os sistemas de pesquisa em saúde, principalmente nos países em desenvolvimento como o Brasil, com potencial de desenvolver pesquisas básicas e estruturais em temas de interesse global é uma resposta relevante para vencer as barreiras e alcançar os objetivos do milênio. Portanto, centrar na lógica de que os holofotes devem estar totalmente voltados para reforçar e construir sistemas de saúde qualificados como um todo parece ser o caminho para que as metas idealizadas sejam também possíveis na prática e promover o desafio ainda atual, constante: a equidade em saúde.

Para saber mais:
• The UN Millennium Project

– Para citar esse artigo:
Crivellenti LC. Saúde global: Prioridades do milênio e seus desafios. RESC 2014 Dez;1(7):e56.